支持者认为创盈中心，延长学制能给“急诊规培热”降温，缓解“供大于求”现状；反对者表示，获益的是医疗机构。
撰文 |燕小六
责编丨汪 航
最近，关于急诊规培改革的讨论，在美国版“贴吧”“”等社交媒体 上 炸锅了。
起因 是， 5 月 1 日，美国医学毕业后教育认证委员会（ ACGME ）结束 “急诊规培细则”修订版征求意见 。 一旦 最终 通过，急诊规培学制将从 2 027 年 7 月 1 日起 增加一年至四 年，覆盖所有急诊规培生。
长期以来，美国约 80% 的急诊规培项目实行 3 年制。对于此次调整，“规则制定者” ACGME 称是因为课程调整后，现有学制无法培养出“效率一流”“领导力胜任”的急诊医生。
不过，延长规培学制的做法引发不少争议。急诊医师、美国急诊医学住院医师协会（ EMRA ）前任主席 Blake R. Denley 对此公开反对，他认为多培训一年未必能明显改善急诊住院医的能力，反而造成经济损失，“真正获益的是医疗机构和规培基地。”
也有支持者 表示 ，美国急诊规培项目数量近年快速增长，住院医生人数水涨船高，部分地区出现急诊医生求职难、薪酬 低等问题 ， 而 延长学制可以给“急诊规培热”降温，一定程度 上 缓解“供大于求”现状。
3年、4年哪个好？研究认为……
公开资料显示，作为全美唯一的规培认证机构，操盘所有项目的 ACGME 会定期复盘、修订各医学专业的规培细则。这不是其第一次调整急诊规培项目。
1970 年美国正式启动急诊医学规培，为期 2 年，部分内容可由医学院教育替代。到 1980 年，美国急诊医学委员会（ ABEM ）提出 36 个月的毕业后医学教育，其中有 24 个月必须在 ACGME 认证的规培项目中完成。
1985 年， ABEM 声明，要拿到急诊医师执照 ，必须参加 ACGME 认证项目 并 完成所有 36 个月的规培。几年后， “ 48 个月项目 ” 开始兴起。
截至 2021 年 12 月，美国共有 276 个急诊规培项目，其中 221 个（ 80% ）实施 3 年制， 55 个实施 4 年制。
美国百瀚和妇女医院（原布列根和妇女医院）的急诊规培就是 4 年制。
该院急诊医学助理教授 Peter Chuanyi Hou 曾表示， “ 4 年制” 给予住院医师更多选择。比如，第 2 年后就能在自选科室轮转，探索亚专科。高年资住院医在结业前，需提交一个学术项 目。很多人可以在自选科室轮转期间完成。
值得注意的是，近年来，美国医学界出现大量关于急诊规培究竟是 3 年好、还是 4 年佳的讨论。
为寻找答案创盈中心，美国急诊医师学会（ ACEP ）展开调查。 2023 年 6 月，学会旗下《美国急诊医师学会杂志》发文称，综合分析执业医师考试、 ABEM 阶段性考核等 7 个关键指标、节点后，没有足够证据支持两个学制孰优孰劣。
同年 4 月的另一项研究也指出，规培结业后的执业第一年，两种学制培养出来的急诊医师能力相当，在临床护理、效率、安全性等方面表现类似。
“目前没有明确证据支持 4 年制更好，为什么 ACGME 力推长学制呢？”美国注册急诊医师 L eon Adelman 撰文 认为 ，更重要的原因或是 —— 钱。
美国田纳西大学查塔努加分校医学院于 2008 年启动急诊规培。针对其 2013 年数据的分析显示，有了大量住院医师协助，急诊科主治 医生 的工作效率明显提高，患者护理结局显著改善。
由此带来的财务收益，足以抵消开展规培的各项成本之和。 并且 在此基础上，开展规培，还能获得 美国 政府的“毕业后医学教育补贴”。
根据《新英格兰医学杂志》文章，美国联邦医疗保险每年为“毕业后医学教育”支付近 95 亿美元。其中近 30 亿美元用于支付住院医师、导师们的薪水，剩下的是补贴医院在运 行相关项目时成本。
这意味着，医疗机构开展规培项目 能盈利，因此 美国急诊规培项目数量快速增长。
2014 年- 2021 年，美国急诊规培项目数从 222 个增至 27 6 个，一年级生从 2056 人增至 2840 人，是同期所有专业规培中增长率最高的。仅美国佛罗里达州，急诊规培项目数就翻了两番。
Leon Adelman 表示，住院医师的能力随规培时长而提升，到第二年后达到稳定状态。若改为 4 年制，相当于他们能为医院高质量地服务两年， 而 年薪仅仅是普通急诊主治医师的 18% ，“ 4 年制急诊规培就是医院的财富密码。”
延长学制，旨在驱逐劣币
“作为一个执业医师，我支持急诊医学规培延长学制的决定！”
有医生在美国版“贴吧”发文称， ACGME 此举的另一重要目的，是对抗美国医院公司（ Hospital CORPORATION of America ，简称 HCA ）等利益集团，阻止急诊住院医数量激增。
HCA 是全美最大的盈利性医院运营商。 2020年-2021 年，美国多家医院因新冠防疫陷入财务危 机， 而 HCA 的利润持续增长， 2021 年营收更是达到创纪录的 588 亿美元。
《财富》 调查 发现，该集团能脱颖而出，全赖于削减成本、扩大规模、追逐利润。比如， HCA 在收购医院时，会撤销“健康协调员”一职，然后让护士、护工等承担接听电话、跟踪医嘱、传达随访信息等工作。
截至 2 025 年 4 月， HCA 已启动 1 9 个急诊规培项目 ， 这些项目大多仅满足 ACGME 的最低标准。
更让人担忧的是，急诊规培持续扩容，会造成“供大于求”。 ACEP 做过一项分析，基于现有的急诊规培项目数量，估计到 2030 年， 1/3 的急诊医学医生将失业或就业不足。
还 有分析指出创盈中心，过去 5 年，美国丹佛、奥斯汀等地 已 出现急诊科医生过剩，相关专业的薪水停止增长，甚至有所下降。
基于《反垄断法》， ACGME 不能以市场供需为由拒绝 规培 立项。 因此， 支持 4 年制规培的学者表示， ACGME 调整课程、延长学制， 有助于 驱逐低标准的规培项目，把那些“生产低成本劳动力的盈利性公司赶出去” ，从而控制项目规模 。
延长学制也会调整医学生们的预期，促使其思考 ： 自己是否愿意多学一年、要不要干急诊。 如果医学生们兴趣下降，本来就招不满人的规培项目就会被淘汰掉。
“假设目标是驱逐劣 币，为什么不直接提高结业标准呢？” EMRA 发文表示，他们根据 ACGME 修订版课程，设计出一套 3 年就能完成的“高标准培训项目”，期间能保证累计 12 周的休假，并预留出 12 周 时间 进行其他结构化学习。
“急诊医学专业的未来正在被改写。现在，我们有能力影响它，这需要急诊医学界联合起来、采取行动。” 4 月 7 日， EMRA 发布“倡议书”，呼吁大家登录 ACGME 官网，就急诊规培细则修订版，发表意见。
最终，美国急诊规培会变成什么样？ 依然有待观察 。
附： EMRA整理 的修订版急诊规培细则十大变化
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第一，所有规培项目要采用新版课程设置，规培时长统一为4年制。
课程调整涉及多方面。包括增加新生儿、儿科等急诊医学相关内容；增加精神科急诊、眼科、毒理学等轮转；细化重症医学科（ ICU ）轮转要求，增加人均照护重症患者数量；所有住院医师要参与可传播的学术项目，以项目完成、发表为终点。
第二，细化规培不同阶段的接诊人数，限定项目规模。
比如，每个规培项目必须保障每名住院医师每年至少接诊 3000 人次，同时每人每年至少接诊急危重症患者 120 人次。若做不到后者，就要增加 1 个月的 ICU 轮转时间。
此外，规培项目需要 递交文件，详细说明其能容纳的住院医师数量、招生规模等。不排除有些项目经 ACGME 评估后，需要减员、“缩水”，以保障规培效果。
第三，调整规培结业考核要求。比如增加关节穿刺术（ 10 例）、新生儿复苏（ 15 例）、新生儿插管（ 3 例）等内容。成人插管、建立中央静脉通道的操作数量，分别从 35 例、 20 例，增至 75 例和 303 例。必须使用 ACGME 授权程序、记录所有过程，确保记录文档标准化。
EMRA 指出，其他变化包括：
第四，定义“急诊资源匮乏地区”，明确相关地区的急诊医学实践经验等内容；
第五，要求急诊住院医师具备超声检查操作能力、能解读报告；
第六，儿科轮转必须待满24周，其中儿科急诊、儿科ICU分别至少轮转12周、2周；
第七，要能执行“非急性医学”常见操作，如紧急护理、快速通道等，至少轮转8周，在此基础上还要积累远程医疗等经验；
第八，每年保证各类学习最少达170小时；
第九，增加无需直接参与患者护理、科室外选修课、个性化学习等内容；
第十，细化住院医师参与学术项目等相关要求。
参考文献：
1.ACGME Program Requirements for Graduate Medical Education in Emergency Medicine. ACGME-approved interim revision
2.Leon Adelman. Mandating 4-Yr Residency is Good for Hospitals, Not for Emergency Physicians. Emergency Medicine workforce newsletter
3.Louis Ling. History of EM: Three years or four?. emdocs.net
4.Nikolla DA, et al. Four- and three-year emergency medicine residency graduates perform similarly in their first year of practice compared to experienced physicians. The American Journal of Emergency Medicine. 15 Apr 2023, 69:100-107. doi.org/10.1016/j.ajem.2023.04.017 PMID: 37086654
5.Michael S Beeson, et al. Comparison of performance data between emergency medicine 1‐3 and 1‐4 program formats. J Am Coll Emerg Physicians Open. 2023 Jun 10;4(3):e12991. doi: 10.1002/emp2.12991
6.Amitabh Chandra, et al. The Economics of Graduate Medical Education. N Engl J Med. 370;25 nejm.org june 19, 2014.
来源：医学界
校对：臧恒佳
编辑：张金金
值班编辑：文慧
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